Czego uczy katastrofa Deepwater Horizon?

Katastrofa platformy Deepwater Horizon może skończyć się dla BP kosztami sięgającymi 8 miliardów dolarów. Jakie wnioski powinni wyciągnąć z tego przypadku przedsiębiorcy oraz regulatorzy?

Jedni i drudzy powinni uczyć się na błędach poprzedników w taki sam sposób, jak menedżerowie bezpieczeństwa informacji powinni wyciągać wnioski z raportów FSA. To znaczy: które z tych wszystkich rzeczy, które oni spieprzyli dzieją się u nas?

Z raportu BP wynika, że tym co zawiodło najbardziej we wszystkich ośmiu kluczowych dla katastrofy czynnikach były różne formy zarządzania. W szczególności te jego aspekty, które odpowiadają za rzetelny audyt, kontrolę jakości, nadzór nad pracami własnymi oraz podwykonawców. Poniżej fragmenty raportu BP pokazujące łamanie podstawowych zasad zarządzania bezpieczeństwem:

Nieprzetestowane procedury dla sytuacji kryzysowych (disaster recovery):

There was a fault in a critical solenoid valve in the yellow control pod and that the blue control pod AMF batteries had insufficient charge; these faults likely existed at the time of the accident (...) investigation team found indications of potential weaknesses in the testing regime and maintenance management system for the BOP

Brak lub niesprawne procedury i środki służące do wykrywania anomalii:

Indications of influx with an increase in drill pipe pressure are discernable in real-time data from approximately 40 minutes before the rig crew took action to control the well

Ignorowanie wyników testów krytycznych kroków danego procesu:

The Transocean rig crew and BP well site leaders reached the incorrect view that the test was successful and that well integrity had been established.

I coś co właściwie można tylko zacytować dosłownie:

The investigation team concluded that there were weaknesses in cement design and testing, quality assurance and risk assessment

Charakterystyczny jest fakt, że zawiodła zarówno kontrola wewnętrzna (korporacyjna) jak i zewnętrzna (rządowa). W przypadku tej ostatniej pojawiły się zarzuty o korupcję (skąd my to znamy?).

Lekcja dla regulatora powinna być wyjątkowo bolesna. Łamanie ustalonych przez samego siebie procedur jest szczególnym przypadkiem naruszenia zaufania pokładanego w organach administracji publicznej. Jak się wydaje, na przeszkodzie stoi często przekonanie, że zasady są jedynie dla śmiertelników a nie dla czynowników. Przekonanie w tych kręgach mocno rozpowszechnione, co pokazało kilka ostatnich katastrof w Polsce.